岳阳市铭耀搬运装卸有限公司
“9·19”物体打击事故
调
查
报
告
铭耀装卸搬运公司“9·19”物体打击事故调查组
2026年6月26日
岳阳市铭耀搬运装卸有限公司
“9·19”物体打击事故调查报告
2024年9月19日上午11时左右，岳阳市铭耀装卸搬运有限公司一员工在路过岳阳林纸股份有限公司纸管厂门口时，被倾倒的纸笼车砸到，造成头部受伤，在岳阳市人民医院救治，于9月26日经抢救无效死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定和《关于授权城陵矶新港区管委会开展铭耀装卸搬运公司“9·19”物体打击事故调查的请示》（岳市应急〔2024〕36号）批示件要求，湖南城陵矶新港区管理委员会成立了铭耀装卸搬运公司“9·19”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由区应急管理局牵头，区纪工委、区总工会、城陵矶新港区派出所、区开发建设部组成。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问相关人员和综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范和整改措施。
经调查认定，岳阳市铭耀搬运装卸有限公司“9·19”一般物体打击事故是一起由于纸笼车底部万向轮受道路裂纹影响变向、卡滞，继而导致笼子失去平衡倾倒，砸伤路过的吴俄子（系岳阳市铭耀搬运装卸有限公司员工），该事故的发生是几个因素叠加组合的共同影响，是一起员工违规作业，企业管理不到位导致的生产安全责任事故。
一、事故相关情况
（一）企业基本情况
1.岳阳市铭耀搬运装卸有限公司
岳阳市铭耀搬运装卸有限公司（以下简称：铭耀公司）成立于2020年12月3日，统一社会信用代码：91430600MA4RXCF821，注册资本叁佰万元，法定代表人是姚光泉，注册地址：湖南省岳阳市城陵矶新港区海关路城陵矶办事处城陵矶村第三宅区008栋；企业的经营许可项目：水路普通货物运输；道路货物运输（不含危险货物）；道路货物运输（网络货运）；港口经营（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）；一般项目：装卸搬运；港口货物装卸搬运活动；人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；劳务服务（不含劳务派遣）；国内集装箱货物运输代理；铁路运输辅助活动；专业保洁、清洗、消毒服务；机动车修理和维护；专用设备修理（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
截至2024年9月24日，公司有从业人员98人、配套设备拖拉机26台、平板运输车84台、装载机13台、叉车2台、轮抓1台、火车皮带3组10节。公司设总经理1名，负责分管财务、销售、公司战略；副总经理1名，负责管理叉车班、装载机班、汽车班、劳务班生产运营工作；安全员1名，负责公司安全生产制度制定与落地、安全隐患排查与整改、安全培训与教育、应急管理与事故处理、职业健康管理及相关安全合规工作。铭耀公司于2024年6月1日与岳阳林纸股份有限公司签订《2024年岳阳林纸包材和化工品车间辅助业务承揽合同》，承担岳阳林纸股份有限公司包材和化工品车间辅助业务具体为3英寸打孔、挂笼、取钩与摆管等辅助业务。
2.岳阳林纸股份有限公司
岳阳林纸股份有限公司（以下简称林纸公司）前身为岳阳造纸厂，始建于1958年，2000年由湖南省岳阳纸业集团有限责任公司（后更名为“湖南泰格林纸集团有限责任公司”、重组改制为“泰格林纸集团股份有限公司”）作为主发起人发起设立岳阳纸业股份有限公司，于2004年5月在上海证券交易所上市，2011年6月1日起岳阳纸业更名为岳阳林纸。统一社会信用代码：914306007225877126，注册资本180,445.3109万元，法定代表人是刘立新，注册地址：中国（湖南）自由贸易试验区岳阳片区长江大道西新港多式联运物流园001号，企业的经营许可项目：纸浆制造；纸浆销售；纸制造；纸制品制造；纸制品销售；纸和纸板容器制造；纤维素纤维原料及纤维制造；化妆品批发；制浆和造纸专用设备销售；煤炭及制品销售；碳减排、碳转化、碳捕捉、碳封存技术研发；森林固碳服务；招投标代理服务；技术进出口；货物进出口；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；住房租赁；机械设备租赁；仓储设备租赁服务；水环境污染防治服务；水污染治理；工业工程设计服务；环保咨询服务；普通机械设备安装服务；固体废物治理；专用化学产品制造（不含危险化学品）；专用化学产品销售（不含危险化学品）；国内货物运输代理；国内集装箱货物运输代理；国内船舶代理；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：化妆品生产；出版物印刷；包装装潢印刷品印刷；印刷品装订服务；文件、资料等其他印刷品印刷；建设工程施工；水路普通货物运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）
（二）企业安全管理情况
1.岳阳市铭耀装卸搬运有限公司
铭耀公司建立了安全生产责任制但未制定推笼工安全生产职责，设定了明确的安全生产目标，并制定了目标考核奖惩机制，编制了安全生产规章制度和操作规程但未制定推笼工安全操作规程；设置了安全生产管理机构，配置了专职安全管理人员，负责日常的安全监督管理工作；对全体职工组织了三级安全教育培训但三级安全教育学时不足24学时，每天每班召开班前会议，强调当天工作任务和安全注意事项，经常性组织日常培训和召开安全专题会议；管理人员每天深入现场开展隐患排查，对发现的隐患及时记录并安排整改；与全体从业人员签订了《劳动合同书》，明确了双方的权利和义务，为员工购买了工伤保险。
2.岳阳林纸股份有限公司
林纸公司建立了安全生产责任制，设定了明确的安全生产目标，并制定了目标考核奖惩机制，编制了安全生产规章制度和操作规程；设置了安全生产管理机构，配置了专职安全管理人员，负责日常的安全监督管理工作；对全体职工组织了三级安全教育培训，每天每班召开班前会议，强调当天工作任务和安全注意事项。林纸公司2024年6月11日与铭耀公司签订《2024年岳阳林纸包材和化工品车间辅助业务承揽合同》并签订安全生产管理协议，但合同内存在转嫁甲方安全责任条款；日常组织铭耀公司安全教育培训但培训未全员覆盖；铭耀公司人员进入纸管厂前林纸公司仅对其进行了口头告知安全风险，未开展专题安全教育培训。定期对铭耀公司开展安全检查并督促整改；组织铭耀开展应急演练；对纸管厂进行风险辨识但未对纸笼车维修转运风险进行辨识。
（三）相关人员基本情况
1.死者基本情况
吴俄子（死者，身份证号码：421023197606065745）,女，48岁，铭耀公司员工，参加了铭耀公司的三级安全教育培训，经培训考试合格。并与铭耀公司签订劳务合同。
2.作业相关人员基本情况
易明（身份证号码：43062119690413811X），男，55岁，铭耀公司员工，参加了铭耀公司的三级安全教育培训，经培训考试合格。并与铭耀公司签订劳务合同。
二、事故经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
铭耀公司将损坏的纸笼车送至维修个体户进行维修，2024年9月19日11时00分左右，维修个体户将维修好的纸笼车送至林纸公司纸管厂门口并联系铭耀公司副总经理王石罗，其当时在江西出差。王石罗电话安排公司搬运工易明（铭耀公司员工）将已经维修好的纸笼车送至林纸公司纸管厂。易明来到林纸公司纸管厂门口（单车棚），接到纸笼车后，由东向西侧推动纸笼车上坡。当时，铭耀公司吴俄子下班从林纸公司纸管厂门口出来，两人在坡道处相遇，随后吴俄子从易明背后向单车棚拿车，11时34分许，此时易明推运的纸笼车突然自西向东侧倾倒，立即呼喊吴俄子躲离，吴俄子躲闪不及，纸笼车砸到吴俄子。
铭耀公司员工王新在距离事发点约10米的位置，听到响声后迅速来到现场，拨打120急救电话，11时50分，岳阳市人民医院急救车抵达现场，将吴俄子紧急送医救治。
（二）事故应急处置及评估情况
1.事故现场处置情况
9月19日11时35分，现场人员立即开展救援，拨打120并进行现场急救；11时50分左右，医护人员到达现场送至岳阳市人民医院进行抢救。
2.事故信息接报及响应情况
事发当日，铭耀公司将该事故向湖南城陵矶新港区应急管理局（以下简称新港区应急管理局）汇报，有关部门分工协作，迅速组织开展人员救援、现场管控、家属安抚、事故现场勘验等处置工作，应急处置过程中未发生次生衍生事故。
3.医疗救治和善后情况
9月19日12时许，伤者吴俄子被送达岳阳市人民医院进行抢救，其后一直在ICU监护室中进行监护救治。9月26日18时24分，伤者经抢救无效宣布临床死亡。9月27日，铭耀公司与死者家属就赔偿事宜达成一致，死者遗体已火化并送回老家安葬。在善后工作处置中，家属情绪稳定，未发生次生舆情事件。
4.事故应急处置评估
事故发生后，湖南城陵矶新港区管委会以及有关部门及时组织开展现场救援和善后处置工作，履行了相关应急处置责任，事故应急处置过程中，未发生次生事故和舆情事件。
5.直接经济损失汇总
伤者吴俄子就医期间共产生医疗费用134930.07元，工亡事故赔偿费用为1580000元，两项合计直接经济损失1714930.07元。
三、事故现场勘验情况
（一）涉事设备情况
涉事纸笼车为铭耀公司自制型钢材质。笼架整体由DN40*5.5mm方钢焊接而成，长宽高分别为3318、1300、1200mm；笼架顶部焊接9根带挂钩方钢；底部由4个ф140mm轮子构成，笼架底部一侧设两个带刹车功能的万向轮、另一侧设两个不带刹车功能的固定向轮；笼架在适当部位增设加强筋。具体见图一。
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（二）涉事地址
位于城陵矶街道紫园路紫园小区往北300米单车棚附近（图二）
图二 涉事地址位置
（三）事故现场勘探情况
事发点位于距离城陵矶街道紫园路紫园小区往北300米处坡道，斜坡坡度约10°。推笼人员易明位于距离单车棚进口左侧约2.6米处，往坡道上方推笼，死者吴俄子下班路过，处于易明背后。目击者王新位于距离事发点约10米的大树底下。坡道表面为沥青硬化地面，但存在局部凹凸不平及裂纹，裂纹东西向长540mm、南北向宽100mm、最大深度10mm。（见图三）
图三 事故现场关系图
（四）其他情况
2024年9月19日，事发点最高气温31℃、最低气温25℃、阴转晴、东北风3级，地面无积水情况。
四、事故原因分析
（一）事故直接原因
1.易明自东向西推动纸笼车，纸笼车底部万向轮受道路裂纹影响变向、卡滞，继而导致笼子失去平衡倾倒，砸伤路过的吴俄子。
2.吴俄子安全意识淡薄，对拖运纸笼车作业未及时发现，未远离危险区域。
（二）事故间接原因
1.铭耀公司
（1）安全管理不到位。铭耀公司制定了公司安全生产责任制但未制定推笼工安全生产职责，制定了公司规章制度和安全操作规程，但未制定推笼工安全操作规程，开展了三级安全教育，但三级安全教育学时不足24学时。
（2）现场人员经验不足、安全风险意识不强。现场人员未采取安全稳妥的拖运方式行进，未及时发现并劝离在行进区域内作业的人员，不具备对现场安全风险的辨识能力。
（3）风险辨识不到位。铭耀公司未全面评估坡道、裂缝风险。
（4）隐患排查不到位。铭耀公司对纸笼车的日常隐患排查不到位，纸笼车的整体结构重心较高，加上轮子的材质可能出现卡滞和损坏的情况，决定了其具有倾倒风险。对纸笼车轮子卡滞的风险识别和隐患排查不到位。
2.林纸公司
（1）发包方监管责任不到位。林纸公司2024年6月11日与铭耀公司签订《2024年岳阳林纸包材和化工品车间辅助业务承揽合同》并签订安全生产管理协议，但合同内存在转嫁甲方安全责任条款。
（2）教育培训不到位。日常组织铭耀公司安全教育培训但培训未全员覆盖；铭耀公司人员进入纸管厂前林纸公司仅对其进行了口头告知安全风险，未开展专题安全教育培训。
（3）风险辨识不到位。对纸管厂进行风险辨识但未对纸笼车维修转运风险进行辨识。
五、对事故有关单位及责任人的处理建议
经调查认定，铭耀公司“9·19”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。依据有关法律法规和规定，事故调查组建议处理如下：
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
吴俄子，女，铭耀公司员工，对存在的风险未提前观察防范，对本次事故负直接责任，因在本次事故死亡，建议免予追究其责任。
（二）对事故责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.易明，男，铭耀公司搬运装卸工，负责纸笼车拖拉作业，未及时察觉已进入纸笼车移动方向的吴俄子，未及时提醒吴俄子避开危险范围，对本次事故负主要责任，建议由铭耀公司根据公司内部管理规定予以处理。
2.王石罗，男，铭耀公司安全负责人，分管纸管厂安全，对风险辨识不到位、未及时排查生产安全事故隐患并提出安全生产管理的建议，对事故发生负有责任，建议由岳阳市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》规定予以处理。
3.姚光泉，男，主要负责人，铭耀公司安全第一责任人，未建立健全本单位全员安全生产责任制，未组织制定公司推笼工安全操作规程；三级安全教育培训学时不足24学时；对事故发生负有责任。建议由岳阳市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》规定予以处理。
4.陈建国，男，岳阳林纸股份有限公司包材和化工品事业部经理，对铭耀公司员工入厂教育培训、风险辨识不到位，对事故发生负有间接责任，建议由岳阳市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》规定予以处理。
5.郭强明，男，岳阳林纸股份有限公司包材和化工品事业部安全员，对铭耀公司员工入厂教育培训、风险辨识不到位，对事故发生负有间接责任，建议由岳阳市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》规定予以处理。
6.铭耀公司，未制定推笼工安全生产职责，未制定推笼工安全操作规程，三级安全教育学时不足24学时；现场人员未采取安全稳妥的拖运方式行进，未及时发现并劝离在行进区域内作业的人员，不具备对现场安全风险的辨识能力；未全面评估坡道、裂缝风险；对纸笼车的日常隐患排查不到位，对纸笼车轮子卡滞的风险识别和隐患排查不到位。对事故发生负有直接责任，建议由岳阳市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》规定予以处理。
7.林纸公司，发包方监管责任不到位，林纸公司2024年6月11日与铭耀公司签订的安全生产管理协议合同内存在转嫁甲方安全责任条款。日常组织铭耀公司安全教育培训但培训未全员覆盖；铭耀公司人员进入纸管厂前林纸公司仅对其进行了口头告知安全风险，未开展专题安全教育培训。对纸管厂进行风险辨识但未对纸笼车维修转运风险进行辨识，对事故发生负有间接责任，建议由岳阳市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》规定予以处理。
六、事故防范和整改措施建议
为认真吸取该事故教训，举一反三，深入查找安全隐患和安全生产薄弱环节，强化企业安全生产管理，促进其安全健康发展，提出如下措施建议：
（一）落实安全主体责任。事故相关单位要落实企业安全生产主体责任，加大现场的安全生产管理力度，提升管理水平，及时发现和整改各类安全隐患。企业主要负责人和现场管理人员要提高现场管理质量，及时发现和整改作业现场中存在的各类安全隐患。严格督促作业人员按照操作规程落实各项安全措施、相邻岗位落实“互保联保”措施，及时发现并制止作业过程中的违规行为。
（二）设备隐患整改。铭耀公司结合生产实际需求，对纸笼车进行改造，降低其重心，防止笼子倾倒；确保设备本质安全。
（三）健全操作规程、落实风险管控。事故相关单位建立健全公司全员安全生产责任制，健全安全生产管理制度和操作规程。明确相关人员的岗位安全生产职责，严格执行风险管控、隐患治理、应急救援等制度和操作规程，确保生产安全。
（四）加强相关人员安全生产教育和技能培训。按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，特别是加强对员工新风险、新规程、新制度的安全培训，告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，并定期考核，使其掌握事故防范措施以及事故应急措施。
（五）事故举一反三，开展专项排查。事故相关单位开展“事故举一反三”专项排查活动，从管理机构划分、安全管理体系建设、操作规程、规章制度文件、现场风险隐患排查等全方位着手，彻底消除生产经营过程中的隐患，管控安全生产风险，压实企业安全生产主体责任。
（六）落实行业监管。政府相关行业监管部门会同法制部门，研判讨论该承揽业务的行业监管划分范畴，督促相关部门落实行业监管职责。